Rak trebušne slinavke velja za eno najbolj smrtonosnih, zahrbtnih in klinično zahtevnih oblik raka, s katerimi se danes sooča sodobna onkologija in medicina na splošno. Zdravniki in raziskovalci po vsem svetu nenehno opozarjajo na njegovo specifično naravo, zaradi katere si je v medicinskih krogih prislužil zlovešče ime tihi ubijalec. Ta izraz ni bil izbran naključno; bolezen se namreč v svojih zgodnjih, najbolj ozdravljivih fazah razvija popolnoma neopazno in asimptomatsko, brez izrazitih ali specifičnih telesnih znakov, ki bi bolnika pravočasno opozorili na nevarnost in ga napotili k zdravniku. Ko se pojavijo prve resnejše zdravstvene težave, ki posameznika prisilijo k iskanju zdravniške pomoči, in se izvedejo ustrezne slikovne preiskave, je rak pogosto že v napredovali ali celo zadnji fazi. V tem stadiju so možnosti za popolno ozdravitev statistično izjemno majhne, saj se bolezen ne omejuje več na primarni organ. Ta tiha, a neusmiljena progresija pomeni, da tumor raste in mikroskopsko trosi maligne celice v krvni obtok ter limfni sistem, ne da bi ob tem sprožil alarmantne bolečine ali druge opozorilne sisteme našega telesa. Globalne statistike kažejo zastrašujočo sliko, saj stopnja preživetja kljub napredku medicine ostaja med najnižjimi med vsemi vrstami raka. Razumevanje narave te bolezni, njenih bioloških značilnosti in temeljnih razlogov, zakaj ostaja tako dolgo prikrita, je ključnega pomena za ozaveščanje javnosti ter pospeševanje raziskav, ki bi prinesle nove načine za zgodnejše odkrivanje. V nadaljevanju se bomo poglobili v anatomske, biološke, genetske in klinične razloge, ki podrobno pojasnjujejo, zakaj ta bolezen v svojem zadnjem stadiju predstavlja tako veliko in pogosto nepremostljivo oviro za zdravstvene strokovnjake ter bolnike.
Anatomija in skrita lega organa
Eden od primarnih in najbolj očitnih razlogov, zakaj rak trebušne slinavke tako dolgo ostane neodkrit in neopažen, se skriva v sami zapleteni anatomiji človeškega telesa. Trebušna slinavka oziroma pankreas je podolgovat, žlezast organ, dolg povprečno med dvanajst in petnajst centimetrov, ki leži izjemno globoko v trebušni votlini. Nahaja se retroperitonealno, kar pomeni, da je umeščena za želodcem in neposredno pred hrbtenico, obkrožajo pa jo številni drugi ključni organi in tkiva, kot so jetra, dvanajstnik, črevesje ter vranica. Ta globoka, centralna in zaščitena lega v telesu pomeni, da tumorja, ki raste na trebušni slinavki, pri običajnem rutinskem fizičnem pregledu zdravnik preprosto ne more zatipati. Tudi če tumor doseže precejšnjo velikost, ostane ob palpaciji trebuha skrit pred zdravnikovimi rokami.
Trebušno slinavko v grobem delimo na tri dele: glavo, telo in rep. Zanimivo je, da se simptomi in potek bolezni bistveno razlikujejo glede na to, v katerem delu organa tumor zraste. Tumorji, ki se pojavijo v glavi trebušne slinavke, hitreje povzročijo zapore žolčevoda in posledično opozorilno zlatenico, medtem ko lahko tumorji v telesu ali repu organa nemoteno in skrito rastejo zelo dolgo, ne da bi ovirali pretok žolča. Trebušna slinavka sicer opravlja dve izjemno pomembni in življenjsko nujni funkciji: proizvaja ključne prebavne encime za razgradnjo hrane v črevesju in izloča hormone, predvsem inzulin in glukagon, za strogo uravnavanje ravni krvnega sladkorja. Ko rakasto tkivo začne resneje ovirati ti dve vitalni funkciji in se pojavijo prvi nedvoumni klinični znaki odpovedovanja organa, je proces maligne rasti po navadi že močno napredoval v okoliška tkiva, žile ali celo v oddaljene organe.
Zavajajoči in nespecifični simptomi
Naslednji izjemno pomemben dejavnik pri tragično pozni diagnostiki so sami simptomi bolezni. Ko rak trebušne slinavke končno prebije tiho fazo in začne povzročati klinične znake, so ti pogosto zelo nespecifični, blagi in presledkasti. To v klinični praksi pomeni, da so začetni znaki precej podobni številnim drugim, bistveno manj nevarnim in vsakdanje pogostim zdravstvenim stanjem. Pacienti in pogosto tudi zdravniki družinske medicine te začetne težave sprva povsem logično pripišejo prekomernemu stresu v službi, staranju, nepravilni prehrani, sindromu razdražljivega črevesja, gastritisom ali mišičnim obremenitvam. Med najpogostejše in najbolj zavajajoče opozorilne znake te zahrbtne bolezni sodijo:
- Bolečina v trebuhu ali hrbtu: Bolniki velikokrat opisujejo zmerno topo bolečino v zgornjem delu trebuha, pod rebri, ki precej značilno seva naravnost v srednji ali spodnji del hrbta. Ta bolečina nastane zaradi fizičnega dejstva, da rastoči tumor začne odrivati tkiva in neposredno pritiskati na gosti preplet živcev, imenovan celiakov pletež, ki se nahaja tik za trebušno slinavko. Bolečina se pri pacientih pogosto poslabša v ležečem položaju ali takoj po zaužitem obroku in se nekoliko ublaži, ko se bolnik v sedečem položaju nagne naprej.
- Huda nepojasnjena izguba telesne teže in izguba apetita: Ker tumor dobesedno uničuje žlezno tkivo, ki proizvaja nepogrešljive prebavne encime, bolnikovo telo izgubi sposobnost učinkovite presnove in absorpcije pomembnih hranil iz hrane, še posebej maščob in beljakovin. Posledica tega deficita je hitro, nenadzorovano in drastično hujšanje ter sindrom rakave kaheksije, hkrati pa bolniki poročajo o izrazitem odporu do vse hrane ali o hitrem, lažnem občutku sitosti po nekaj grižljajih.
- Zlatenica: Najbolj očiten in alarmanten znak, še posebej pri tumorjih, lociranih na glavi trebušne slinavke, je zlatenica. Prepoznamo jo po izrazitem rumenkastem obarvanju kože in očesnih beločnic, kar je neposredna posledica blokade žolčevoda. Zlatenico pogosto spremljajo tudi nenavadno temen, skoraj rjav urin, zelo svetlo do bledo obarvano blato ter izjemno močno, nepopustljivo in nadležno srbenje kože po celem telesu, ki nastane zaradi toksičnega kopičenja žolčnih soli pod kožo.
- Nenaden pojav ali poslabšanje sladkorne bolezni: Trebušna slinavka uravnava sladkor. Če se maligni tumor širi po tkivu in uniči endokrine celice, ki proizvajajo inzulin, se lahko pri popolnoma zdravim posamezniku povsem nenadoma razvije sladkorna bolezen, ali pa postane prej leta stabilna in urejena sladkorna bolezen iznenada nevarna in neobvladljiva.
Zaradi celotne te raznolikosti in medlih, nejasnih simptomov diagnostični proces v veliki večini primerov usodno zamuja. Pacienti v iskanju pravih odgovorov pogosto opravijo številne preglede pri gastroenterologih zaradi želodčnih težav, pri ortopedih zaradi domnevnih težav s hrbtenico ali pa po nasvetu zgolj spremenijo dieto. Medtem ko se z vrsto preiskav izključujejo druge bolezni in iskanje traja mesece, je dragocen čas za hitro onkološko ukrepanje že nepopravljivo izgubljen, tumor pa pospešeno napreduje in se mikroskopsko širi naprej.
Proces metastaziranja in biološka agresivnost
Zadnja faza te hude bolezni, v strokovni onkologiji natančno opredeljena kot klinični stadij IV, naznanja prelomno točko, ko so se rakave celice uspešno prebile izven meja primarnega organa in se po krvnih ali limfnih žilah kolonijsko razširile na druge, tudi zelo oddaljene dele telesa. Ta zlovešči, življenjsko ogrožujoč proces strokovno imenujemo sistemsko metastaziranje. Rak trebušne slinavke se zaradi svoje specifične anatomije in neposredne bližine najpomembnejših krvnih žil najpogosteje in najhitreje širi neposredno v jetrno tkivo, kasneje pa zajame tudi pljuča, kostni sistem in občutljivo trebušno mreno. Biološka in genetska narava te vrste raka je med vsemi solidnimi tumorji izjemno napadalna, prilagodljiva in agresivna, kar bistveno pojasnjuje tako zastrašujoče visoko in predvsem hitro stopnjo umrljivosti diagnosticiranih bolnikov.
Vpliv zaščitne strome na učinkovitost zdravljenja
Ogromna posebnost in hkrati ena največjih kliničnih ovir pri sodobnem zdravljenju raka trebušne slinavke je edinstveno in neverjetno odporno mikrookolje, ki ga tumor zgradi okoli sebe. Okoli napredujočih rakavih celic se namreč izredno hitro in sistematično oblikuje gosto, kompaktno in skorajda povsem neprebojno vezivno tkivo, strokovno imenovano dezmoplastična stroma. Ta stroma vsebuje specifične fibroblaste, makrofage in ekstremno veliko količino trdega kolagena, zaradi česar znotraj samega tumorja nastane zelo visok hidrostatični pritisk z izjemno revno ali skoraj nično prekrvavitvijo tkiva. Ta zgrajena stroma dobesedno deluje kot srednjeveški oklep ali napreden biološki neprebojen ščit, ki imunskemu sistemu telesa, natančneje celicam T, povsem onemogoča, da bi infiltrirale tumor ter zaznale in napadle tuje rakave celice. Enako ali celo še bolj problematično za zdravnike pa je, da ta zaščitni vezivni zid fizično preprečuje velikim in majhnim molekulam močnih kemoterapevtskih zdravil, da bi po krvnem obtoku v zadostnih in predpisanih terapevtskih koncentracijah sploh dosegle in učinkovito uničile tumorsko jedro. To kompleksno naravno odpornost tumorskega tkiva v onkologiji imenujemo kemoresistenca.
Omejitve operativnih posegov in sistemsko zdravljenje
V tako napredovali zadnji fazi metastatskega raka tista klasična operativna oziroma radikalna kirurška odstranitev tumorja – poseg, ki za zdaj še vedno predstavlja edino dokazano in pravo možnost za popolno ter trajno ozdravitev bolezni – žal medicinsko ni več izvedljiva ali dolgoročno smiselna. Ker se je bolezen že premočno sistemsko razširila in bi se zelo kmalu zanesljivo vračala iz oddaljenih, morda še nevidnih mikrometastaz v jetrih ali pljučih, obsežni kirurški posegi v tej fazi ne bi prinesli nobene realne dolgoročne koristi. Poleg tega bi bili takšni invazivni posegi izjemno nevarni in neposredno usodni za pacienta, ki je zaradi bolezni pogosto že močno fizično izčrpan in oslabel. Strokovno zdravljenje se zato na tej prelomni točki nujno preusmeri iz primarno kurativnega in kirurškega v striktno sistemsko, paliativno ter suportivno obravnavo, z osnovnim namenom maksimalnega nadzorovanja hitrosti rasti bolezni, upočasnjevanja delitve celic in obvladovanja bolečin.
Dejavniki tveganja in izzivi pri presejalnih testih
Kljub težkemu dejstvu, da sodobna znanost pogosto še vedno ne zmore povsem natančno napovedati, kateri posameznik bo utrpel to hudo in smrtonosno diagnozo, so obsežne epidemiološke in strokovne raziskave jasno prepoznale nekatere ključne dejavnike tveganja, ki znatno in dokazljivo povečujejo verjetnost za razvoj malignih celic v trebušni slinavki. Globoko zavedanje in javno razumevanje teh genetskih in okoljskih dejavnikov je ključno pri prepoznavanju in sledenju ogroženih skupin prebivalstva, kar lahko vodi v morebitno zgodnejše odkrivanje.
- Kajenje in uporaba tobačnih izdelkov: Kajenje cigaret ostaja prepričljivo eden najpomembnejših in klinično trdno dokazanih ter hkrati preventivno preprečljivih dejavnikov tveganja na svetu. Znanstveniki zanesljivo ocenjujejo, da imajo aktivni kadilci in celo dolgoletni bivši kadilci od dvakrat do trikrat večjo verjetnost za razvoj te maligne bolezni v primerjavi s tistimi, ki niso nikoli kadili. Kancerogene kemikalije iz cigaretnega dima namreč skozi pljuča hitro prehajajo v kri in neposredno genetsko dražijo in poškodujejo občutljivo žlezno tkivo trebušne slinavke.
- Genetska nagnjenost in podedovane mutacije: Pomemben delež vseh odkritih primerov, po ocenah strokovnjakov med deset in petnajst odstotkov, je neposredno povezanih z dednimi in prenosljivimi genetskimi mutacijami v družini. Med najbolj znane in nevarne spadajo mutacije genov BRCA1 in BRCA2, ki sta širši javnosti sicer veliko bolj znani pri raku dojk, a vplivata na popravilo poškodovane DNK v vseh celicah. Omeniti velja tudi druge nevarne dedne sindrome, kot je Lynchov sindrom ali zelo redek familiarni atipični multipli melanom (FAMMM), ki povečajo dovzetnost.
- Kronični pankreatitis in neurejen diabetes: Dolgotrajno, več let trajajoče kronično vnetje trebušne slinavke, ki je v razvitem svetu izredno velikokrat povzročeno s prekomernim in rednim uživanjem alkohola ali pa je posledica hujših in nezdravljenih avtoimunskih motenj, nenehno ustvarja drobne celične poškodbe. Te poškodovane in brazgotinaste celice se lahko sčasoma, po več letih vnetij, nepopravljivo spremenijo v maligne in rakave oblike. Podobno vnetno in tvegano vlogo pri nastanku onkoloških procesov igra tudi dolgotrajna, slabo klinično nadzorovana in nezdravljena sladkorna bolezen tipa dva.
- Starostni dejavnik, prehranjevalne navade in debelost: Tveganje za mutacije in rakaste spremembe se progresivno in naravno povečuje s starostjo posameznika. Velika večina bolnikov je ob postavitvi šokantne diagnoze namreč bistveno starejših od petinšestdeset let, zelo redko pa za to vrsto zbolijo osebe pod štiridesetim letom. Prekomerna telesna teža oziroma klinična debelost prispevata k razvoju nevarne inzulinske rezistence in nevarnemu kroničnemu sistemskemu vnetju nizke stopnje v telesu. Nezdrava in neuravnotežena dieta, ki je pretežno bogata z rdečim mesom, transmaščobami in visoko predelanimi mesnimi izdelki, pa to osnovno vnetno tveganje še dodatno krepi in pospešuje.
Največja strokovna in tehnološka frustracija v sodobni gastroenterologiji in onkologiji pa je popolno pomanjkanje preprostega rutinskega populacijskega testiranja. Za razliko od učinkovite mamografije, ki rešuje življenja pri raku dojk, ali rutinske kolonoskopije, ki preprečuje razvoj raka debelega črevesja, sodobna medicina trenutno še vedno ne pozna ali ne uporablja dovolj zanesljivega, nebolečega, preprostega in tudi finančno vsem dostopnega presejalnega testa za testiranje splošne in na videz zdrave populacije brez simptomov. Edini in najbolj znan tumorski krvni marker, poimenovan CA 19-9, žal klinično ni dovolj specifičen ali natančen za uporabo pri vseh prebivalcih. Vrednosti tega beljakovinskega markerja so lahko presenetljivo popolnoma normalne pri pacientih, ki že imajo močno napredovalega raka in obratno – lahko so krepko in lažno povišane pri posameznikih, ki imajo v telesu zgolj nedolžno vnetje žolčnika, nastale žolčne kamne ali nenevarno benigno cisto. Uvajanje rednih obsežnih slikovnih preiskav celotne populacije s CT aparati pa bi bilo neizvedljivo, sistemsko predrago in predvsem dolgoročno prenevarne narave zaradi nezanemarljivega kumulativnega nabiranja škodljivega sevanja pri posameznikih.
Pogosta vprašanja o obravnavani bolezni
Ali je diagnoza raka trebušne slinavke v zadnji fazi vedno absolutno usodna in kratkoročno neozdravljiva?
Globalna in klinična statistika za napredovalo četrto fazo raka trebušne slinavke ostaja objektivno zelo surova in pesimistična, z izjemno nizko stopnjo potrjenega petletnega preživetja bolnikov, ki se žal še vedno giblje zgolj okoli nekaj odstotkov. Čeprav popolna biološka in trajna klinična ozdravitev ali remisija v tej zadnji metastatski fazi zaradi masovne prisotnosti oddaljenih in mikroskopskih metastaz s trenutnim razpoložljivim medicinskim znanjem objektivno ni več mogoča, to strogo ne pomeni, da so bolniki prepuščeni sami sebi v bolečinah. Sodobna medicina in farmacija izjemno hitro napredujeta na področju pametnih in specifičnih kemoterapevtskih protokolov, tarčnih bioloških zdravil in prilagojene imunoterapije. Ti sodobni pristopi, čeprav agresivni, lahko v določenih primerih občutno ustavijo ali vsaj upočasnijo neusmiljeno napredovanje rasti bolezni ter bolniku s tem pomagajo omogočiti še pomembne mesece ali celo dragocena leta povsem kakovostnega in pretežno samostojnega življenja.
Zakaj klasični in redni preventivni zdravniški pregledi ne odkrijejo te patologije bistveno prej?
Tisti osnovni in standardni preventivni laboratorijski krvni testi, ki jih v okviru rednih pregledov skoraj vsako leto ali dve rutinsko izvajamo pri našem izbranem osebnem zdravniku, kot so preprost hemogram, natančno merjenje maščob in holesterola ali ocena jutranjega krvnega sladkorja, namreč v osnovi ne vključujejo specifičnega ali dragega iskanja onkoloških tumorskih markerjev za trebušno slinavko. Običajni parametri krvi, ki kažejo na stanje jeter in encimov, se namreč občutno in zaznavno patološko spremenijo šele v fazi, ko pride do nepopravljive obsežne rasti in hujše, vidne blokade jeter ali same trebušne slinavke. Celo hitro dostopen in rutinski ultrazvok trebušne votline pri specialistu sicer včasih lahko nakaže ali ugotovi sum na določeno strukturno težavo, vendar so večinoma obilni in normalni črevesni plini tisti biološki dejavnik, ki zdravniku diagnostiku v veliki meri ali v celoti zakrijejo čist zvočni pogled na tako globoko ležečo trebušno slinavko, zato majhni in zgodnji tumorji ostanejo popolnoma skriti, spregledani in na sliki nevidni.
Ali dramatična sprememba in trajno izboljšanje življenjskega sloga povsem preprečita nastanek bolezni?
Jasno je, da ne glede na ves trud noben življenjski slog, tudi najstrožja prehrana ali neprestana športna aktivnost ne moreta in ne smeta ponuditi absolutnega in stoodstotnega zagotovila, da določena oseba na neki točki v življenju genetsko ne bo zbolela. Ne glede na to dejstvo pa popolnoma zdrav, dosleden in discipliniran način življenja strokovno dokazano in dramatično ter statistično izjemno pomembno zmanjša osebna osnovna in pridobljena tveganja ter s tem obolevnost. Najpomembnejši in ključni preventivni in pozitivni koraki zajemajo brezkompromisno opustitev vsakršnega kajenja in nikotina, dosledno in aktivno vzdrževanje primerne in zdrave telesne teže brez hudih dietetičnih in jojo nihanj, strogo, resno omejitev ali ukinitev rednega uživanja alkoholnih pijač ter nenehno bogato in uravnoteženo prebavno prehrano. Pravilna onkološko zaščitna dieta naj strogo temelji na zelo visokem dnevnem vnosu prebiotičnih vlaknin, uživanju različne, barvite sezonske zelenjave in svežega sadja ter resnično minimalnem do ničnem uživanju rdečega mesa in predelanih, slanih mesnin polnih konzervansov.
Kako dejansko tehnično in zaporedno poteka končno diagnosticiranje pri zelo utemeljenem sumu na to vrsto raka?
Ko zdravnik po temeljitem pogovoru in na podlagi vseh sumljivih zbranih simptomov zares posumi na resno, nevarno patologijo ali rast v predelu trebušne slinavke, se diagnostični medicinski proces preklopi v hitro prioriteto in se močno pospeši ter stopnjuje. Če osnovni orientacijski ultrazvok sploh ne poda jasnih, nedvoumnih odgovorov zaradi anatomskih ovir ali plinov, so zlati diagnostični standard seveda drage in visoko ločljive preiskave. V tistem trenutku se najpogosteje urgentno izvede izjemno natančna večfazna kontrastna računalniška tomografija (CT) trebuha s posebnim protokolom za pankreas ali še občutljivejša in neškodljiva magnetna resonanca (MRI). Te preiskave na zaslonu zelo jasno in do milimetra natančno pokažejo ne le samo velikost zraslega tumorja, ampak tudi ključno prizadetost okolnih žil in vse morebitne oddaljene metastaze v bezgavkah in jetrih. Za povsem absolutno in pravno končno potrditev natančne vrste in tipa prisotnih rakavih celic, kar je neizbežen in edini predpogoj za predpis in začetek kakršnekoli kemoterapije, pa je vedno in strogo potrebna invazivna biopsija – fizični odvzem minimalnega koščka suspektnega tkiva, kar se običajno danes izvede z natančnim in ciljanim endoskopskim ultrazvokom skozi bolnikov želodec (EUS). Vzorec na koncu potrdi in klasificira laboratorijski patolog neposredno pod mikroskopom.
Pomen in nezamenljiva vloga celostne paliativne oskrbe
Ko se na neki točki zdravljenja bolniki in njihove najožje, prizadete družine neposredno, nepričakovano in izjemno boleče soočijo z neizpodbitno potrditvijo diagnoze raka trebušne slinavke v napredovali oziroma neozdravljivi zadnji fazi, se celotna filozofija, naravnanost in osnovna usmeritev zdravstvene obravnave na onkologiji nujno in zelo bistveno radikalno spremenita. Ker drzna in radikalna operativna odstranitev bolezni s pomočjo skalpela in s tem popolna dolgoletna ozdravitev preprosto na tej stopnji absolutno ni več mogoča ali varna za življenje, osrednji in najpomembnejši cilj zdravniških konzilijev, onkologov, internistov, algologov in specializiranih patronažnih medicinskih sester v tem negotovem obdobju primarno postane in ostane zagotavljanje čim višje, udobne in dostojanstvene kakovosti tistega preostalega časa življenja bolnika. Paliativna oskrba in medicina, ki naj bi bila po vseh sodobnih in naprednih svetovnih onkoloških in kliničnih smernicah brez odlašanja integrirana v zdravljenje in dejavno uvedena na plano čim prej po sami strokovni postavitvi te terminalne in resne diagnoze, igra na tem mestu zares tisto osrednjo, nezamenljivo in popolnoma nepogrešljivo vlogo za celotno družino. V nasprotju s še vedno močno, zmotno in neprijetno prisotnim družbenim prepričanjem sodobna paliativna medicina namreč ne pomeni nekakšne obupane in vnaprejšnje vdaje v usodo, prav tako pa ne pomeni dvigniti in umakniti rok stran in omogočiti bolniku zgolj še tisto osnovno higiensko oskrbo v res čisto zadnjih dneh ali urah življenja. Služi in predstavlja predvsem izjemno aktivno, precej dinamično in široko celostno medicinsko podporo samemu bolniku ter njegovim zmedenim in izčrpanim svojcem. Trdno je usmerjena in vsakodnevno fokusirana v strokovno in hitro lajšanje tako izjemno hudih in omejujočih telesnih kot tudi najglobljih, neopisljivih čustvenih in eksistencialnih stisk prestrašenega človeka, ki v celoti neločljivo spremljajo neozdravljivo, kruto in izrazito hitro napredujočo biološko bolezen kot je rak trebušne slinavke.
Največji, najbolj zastrašujoč in najzahtevnejši vsakodnevni klinični medicinski izziv v zadnji onkološki fazi tega specifičnega raka pa je predvsem resnično hitro, odzivno in visoko učinkovito farmakološko obvladovanje nevzdržne bolečine. Prebita bolečina, ki jo noč in dan neprenehoma povzroča neustavljivo vraščanje in fizično pritiskanje rakastega tumorja v izjemno gosto posejane in občutljive trebušne živčne pleteže in ožilje, je lahko pri tej neugodni bolezni resnično izjemno močna, konstantna do te mere in popolnoma življenjsko ter mentalno izčrpavajoča. Vrhunski medicinski strokovnjaki algologi za učinkovito zdravljenje in obvladovanje bolečine danes izjemno uspešno, progresivno in pogumno uporabljajo široke, natančno po urah prilagojene in individualno skrbno titrirane kombinacije dolgodelujočih in hitrodelujočih močnih opioidnih analgetikov, vključno z morfinskimi črpalkami in posebnimi obliži. Kadar takšna močna sistemska in peroralna ali intravenska zdravila v praksi na neki točki ne zadostujejo več ali povzročajo neznosne stranske učinke, se poskusno in reševalno uporabljajo tudi zelo napredne, natančne ter minimalno invazivne operativne tehnike, kot je tarčna nevroliza ali blokada celiakovega pleteža, tvegan poseg, s katerim z iglo in kemično snovjo ali vročino toplotno trajno prekinejo in uničijo pošiljanje kakršnihkoli opozorilnih bolečinskih električnih signalov neposredno iz otečenega trebušnega predela v osrednji in zaznavni živčni sistem pacienta. Poleg tega nujnega ter izjemno agresivnega in prioritetnega zdravljenja bolečin pa se uigrano multidisciplinarno zdravniško in sestrsko osebje popolnoma intenzivno in neomajno posveča tudi izredno uspešnemu obvladovanju in hitrem reševanju drugih mučnih in spremljajočih simptomov prebavil, kamor rutinsko po navadi spadajo huda, vsakodnevna in trdovratna slabost oziroma bruhanje po kemoterapijah ali stisnjenem želodcu, kronična popolna izguba vsake želje in teka do hrane, izrazito neprijetne neurejene prebavne in črevesne motnje z diarejami ter splošna globoka, nepremagljiva fizična ter mentalna posteljna utrujenost. Pri neposrednem farmakološkem reševanju hudih sistemskih prebavnih motenj in drastičnem pomanjkanju hranil so bolnikom pogosto doma v veliko neprecenljivo dnevno in redno pomoč tudi farmacevtski prebavni encimi, zapakirani v obliki močnih prebavnih kapsul. Ti izjemni preparati vsaj umetno in delno uspešno nadomestijo popolnoma odpovedano in uničeno lastno encimsko eksokrino funkcijo prizadete in okvarjene trebušne slinavke in bistveno ter merljivo izboljšajo hitrost prebave in prepotrebno črevesno absorpcijo težko in skrbno zaužite visokokalorične in energijske hrane. S tem mehanizmom ti encimi pacientom vsaj malo začasno in pomembno upočasnjujejo tisto sicer neizbežno, dramatično, zloveščo in res ekstremno hitro biološko izgubo njihove dragocene telesne mišične in funkcionalne zaloge maščobne mase.
Tisti izjemno pomemben in v klinični strokovni in domači preteklosti večinoma zelo neupravičeno, tiho in naivno večkrat pozabljen ter povsem prezrt ključni vidik resnične in res kakovostne strokovne ter celostne zdravstvene obravnave umirajočega človeka pa nikakor ni več v modernem svetu povsem omejen ali zaklenjen izključno le na golo fiziološko, biokemično ali operacijsko anatomsko raven človeškega organizma in telesa. Obravnava se namreč danes zelo obsežno, sistemsko in prioritetno močno osredotoča tudi na prepotrebno visoko strokovno in organizirano psiho-socialno, duševno, čustveno in ne nazadnje individualno duhovno podporo. Kruta resničnost soočanja in vsakodnevnega zavedanja življenja s tako brutalno smrtonosnim in agresivnim, tako imenovanim tihim ubijalcem, namreč na enega posameznika in s tem takoj verižno na njegovo celotno bližnjo življenjsko in partnersko ali družinsko intimno dinamiko dobesedno čez noč in naenkrat nepričakovano prevali tako ogromno, stresno in naravnost nepredstavljivo težko rušilno ter temačno in pogosto turobno psihično breme ter travmo. Zato v sistemu takrat dejansko postane aktivno, redno, strukturirano in strokovno povezovanje z vsemi ustreznimi in visoko ter ozko izkušenimi, specializiranimi kliničnimi in onkološkimi psihologi, psihoterapevti, lokalnimi strokovnimi podpornimi območnimi skupinami tistih preživelih bolnikov ter ne nazadnje s strokovnimi kliničnimi ter mobilnimi patronažnimi socialnimi delavci na samem terenu in ob sami bolniški postelji seveda naravnost življenjsko, eksistencialno in bistveno odločilno. Takšna strokovna in usmerjena dolgotrajna verbalna in terapevtska ter po potrebi medikamentozna psihiatrična pomoč posamezniku in bolniku namreč neverjetno veliko in konstruktivno pomaga predvsem pri težki a nujni in zdravilni vsakodnevni verbalni artikulaciji njegovih stisk, ter tudi pri obvladovanju tistega edinega najbolj prvinskega in naravnega prirojenega in vsiljenega strahu vsakega posameznika pred neznano prihodnostjo oziroma bližajočo se smrtjo, propadanjem ali zapuščanjem družine. Neprecenljiva in nenadomestljiva je tudi in izrazito opazno učinkuje pri lajšanju in pomirjanju nočne, moteče ter tesnobne in hude anksioznosti in pri ključnem medicinskem opazovanju in resnem pravočasnem kemičnem ter terapevtskem preprečevanju nevarnega pogrezanja ali drsenja posameznika in pacienta v težko, uničujočo, paralizirajočo in izolirano dolgo klinično hudo in neozdravljivo depresijo ali celo temno apatijo, v kateri zavrača še tisto osnovno hrano in predpisana terapevtska, reševalna ter izjemno pomembna lajšajoča vsakodnevna analgetična zdravila za preprečevanje neznosnih napadov neprestane globoke in močne ter prebadajoče fizične trebušne in hrbtne zbadajoče bolečine. Prav tako in povsem in objektivno ter enako nujno in urgentno pa pogosto usmerjeno terapevtsko in vodeno informativno neprekinjeno obravnavo krvavo, srčno in nujno potrebujejo tudi tisti popolnoma izčrpani, prestrašeni in pogosto izgubljeni domači negovalci, ožji družinski člani, ljubeči partnerji in tisti neposredni glavni obposteljni skrbniki in zdravstveni domači negovalci na terenu. Ti dragoceni svojci, ki tiho nosijo svoje tragično nepredstavljivo breme skrbnikov, namreč povsem nedvoumno, nujno ter brez kakršnegakoli ovinkarjenja takoj neizogibno močno potrebujejo izjemno in maksimalno povsem kristalno jasne in uporabne praktične strokovne in uporabne smernice strokovnjakov ter vodila. Povedati jim morajo kako dejansko, najbolj mirno in v praksi zares vsakodnevno zelo tehnično učinkovito in mehko pomagati ter negovati njihovi umirajoči in zelo in močno ter prizadeto bolni in oslabeli ljubljeni dragi osebi doma, ob strogem in hkrati uspešnem obvladovanju in hitrem in pravilnem prepoznavanju in nadzorovanju ter mirnem reševanju in stabiliziranju specifičnih zloveščih in zastrašujočih znakov in novonastalih mučnih terminalnih simptomov in izcedkov same končne predsmrtne in zadnje neozdravljive ter povsem končne prehodne zaključne faze te grozeče in terminalno končne uničujoče ter uničevalne sistemske napredujoče in vsesplošno razširjene sistemske bolezni. Hkrati pa ob vsem tem nesebičnem ter dragocenem negovanju preživeli zelo nujno in skrbno potrebujejo opozorila, ustrezno razbremenitev in tudi zelo močna, iskrena varnostna opozorila, točno kako, kdaj in na kakšen način se morajo kljub nesebični prisotnosti pri in ob svojcu zavedati in zares nujno in nespametno odmakniti ter temeljito dnevno poskrbeti tudi za tisto njihovo osebno lastno potrebno izjemno dragoceno, nujno potrebno preventivno čustveno in ne nazadnje tudi tisto objektivno in osnovno in ključno zdravstveno fizično in psihosocialno zdravstveno trdnost, higieno ter neokrnjeno zdravje, zgolj da se pri dolgotrajnem zahtevnem delu na dolgi zahtevni in stresni progi na koncu v celoti uspešno nepreklicno preventivno izognejo totalni paralizirajoči utrujenosti in tisti nevarni, izrazito patološki absolutni skrbniški, mentalni ter čustveno nevarstveni in uničevalni sindromski skrajni osebnostni, emocionalni in neomajni izgorelosti. Kljub tistemu in temu krutemu kliničnemu ter surovemu onkološkemu dejstvu in strokovnim statističnim dokazom o tej neozdravljivosti ter zavedanju dejstva da sam sistemsko in metastatsko razsejan napredovali terminalno rak trebušne slinavke v svoji zadnji in razširjeni ter končno potrjeni in terminalni zadnji razširjeni neozdravljivi ter inkonkluzivni smrtonosni zadnji terminalni bolezenski klinični fazi dejansko po vseh dejstvih predstavlja in stoji kot zagotovo zanesljivo eno tistih absolutno najtežjih, izjemno agresivnih in za obravnavo klinično in paliativno strokovno ter statistično medicinsko najbolj neugodnih, nepredvidljivih, grozljivih, temačnih in klinično terminalno težkih ter hitrih akutnih bioloških postavljenih diagnoz v sodobni zgodovini napredne onkološke in pretežno vsakdanje klinične bolnišnične obravnavne medicine, se izkazuje veliko pomembno dejstvo o celotni obravnavi. Visoko in izjemno in zares preverjeno strokovna ter strogo pravočasna, vnaprej načrtovana, hitra, ustrezna, in ob vsem tem predvsem strogo maksimalno in naravnost vedno popolnoma usmerjeno dostojanstvena obravnava ter absolutno in nespametno resnično sočutno in izjemno strokovno medsebojno osebno sodelovanje in pomoč ustrezna celostna medosebna, profesionalno vpeta zdravstvena in človeška izvedbena neposredna izvedena oskrba pacienta namreč po preverjenih dejstvih zanesljivo dolgoročno, strokovno zagotavlja oziroma prinaša na koncu poti tisto vselej neverjetno nujno potrebno mirno tolažbo, varen občutek ob zanesljivem, neomejenem potovanju. Nenehno, podnevi in ponoči strokovno preverjeno in učinkovito skrbi predvsem tudi za tisto glavno, da namreč ta sam pacient oziroma sam smrtno hudo in hitro obolevajoči težki neozdravljivi paliativno oskrbovani in vodeni terminalni neozdravljivi ter odvisni in na posteljo vezan bolnik, v povsem vseh in v vsakih tistih svojih najtežjih ter zagotovo in zanesljivo najbolj črnih ter najhujših obremenjujočih in fizično hudih terminalnih zaključnih ter včasih in največkrat samih sklepnih in povsem najtežjih nepopravljivih in absolutno povsem končnih ter zadnjih kritičnih predsmrtnih terminalnih dnevnih ter življenjskih neizogibnih zaključnih in prehodnih iztekajočih trenutkih absolutno in strogo zagotovo ne ostane povsem sam v bolečinah, zmeden oziroma osamljen ali do konca izgubljen in prestrašen v svoji osamljeni temni hladni bolniški sobi brez tiste nujno prisotne strokovne dotika lajšajoče človeške pomoči. Temveč namreč po vseh teh paliativnih in osnovnih humanitarnih načelih na samem koncu le in zanesljivo ob vseh naporih kljub naravnemu in neustavljivemu vsesplošnemu progresivnemu in napredujočemu vidnemu izrazitemu nezadržnemu sistematičnemu in propadajočemu neizogibnemu tistemu telesnemu in mišičnemu biološkemu in sistemskemu popolnemu in odvisnemu ter privezujočemu terminalnemu ugašanju, ustavljanju ali vidnemu odklanjanju ali propadanju uspe vseeno vsaj osnovno ohraniti še vselej maksimalno tisti osebni in možen osnovni intimen človeški povsem ohranjen in cenjen dostojni občutek lastne varnosti tiste in absolutnega ter povsem nezamenljivega lastnega trdnega dostojanstva zagotovljene človeške avtonomije in strokovne preverjene pomirjujoče varnosti v domači hiši ter strogo zagotovo prisotne strokovne in lajšajoče obvladujoče varnosti in seveda osnovno in zelo očitno in zaželjeno brezmejne in tiste čisto nepogojne izjemne neomajne trajne srčne neomajne nenehne stalne zagotovljene človeške nepopustljive in vsestranske trdne človeške izjemne družinske ter negovalne podpore.
